» » » » Макроглобулинемия Вальденстрема


Макроглобулинемия Вальденстрема — один из представителей злокачественных моноклональных гаммапатий. Это хроническое, вялотекущее и лимфопролиферативное расстройство характеризуется высоким уровнем макроглобулина (иммуноглобулин М [IgM]), повышенной вязкостью сыворотки крови, а также наличием лимфоплазмацитов в костном мозге.

Макроглобулинемия Вальденстрема. Эпидемиология

Макроглобулинемия Вальденстрема является относительно редким заболеванием, на него приходится примерно 2% от всех гематологических злокачественных новообразований. Большинство пациентов диагностируются на это расстройство в возрасте 70-80 лет (с небольшим преобладанием мужчин).

Макроглобулинемия Вальденстрема. Причины

Причины развития макроглобулинемии Вальденстрема еще неизвестны. Экологические, семейные, генетические и вирусные факторы не были подтверждены. Но в одном из исследований примерно 20% из 180 пациентов имели родственника первой степени родства с этим же расстройством или с другими B-клеточными лимфопролиферативными расстройствами, это натолкнуло исследователей на идею, что некоторые генетические факторы могут играть роль в развитии этого расстройства. Гепатит С, гепатит G и вирус герпеса 8 также были причастны к развитию макроглобулинемии Вальденстрема, но у исследователей пока еще нет значимых данных, которыми можно было бы поддержать причинную связь между этими вирусами и макроглобулинемией Вальденстрема.

Макроглобулинемия Вальденстрема. Симптомы и проявления

Начало болезни коварное, а первые клинические особенности часто неспецифические. Многие пациенты не ощущают никаких симптомов и диагностируются случайно после проведения анализов крови по другим причинам. В целом, макроглобулинемия Вальденстрема характеризуется следующими особенностями:

  • Слабость – 66%
  • Анорексия – 25%
  • Периферическая нейропатия – 24%
  • Потеря веса – 17%
  • Лихорадка – 15%
  • Феномен Рейно – 11%. Феномен Рейно связан с криоглобулинемией и может предшествовать развитию других серьезных осложнений

Изменения психического состояния, в том числе вялость, оцепенение или даже кома, также могут произойти. Инфильтрация опухолевых клеток в ЦНС может вызвать синдром спутанности сознания, потерю памяти, дезориентацию, нарушения моторики и другие неврологические осложнения. Признаки синдрома повышенной вязкости, которые могут быть опасными для жизни, включают:

  • Кровотечение
  • Головокружение
  • Головная боль
  • Нечеткое зрение
  • Проблемы с слухом или зрением

Пациенты часто поступают в больницу с историей аномальных кровотечений. У лиц с желудочно-кишечными нарушениями часто отмечаются нарушения всасывания, кровотечения и понос. Кожные проявления этого расстройства включают:

  • Пурпура
  • Буллезное заболевание кожи
  • Папулы на конечностях
  • Кожные бляшки и узелки
  • Хроническая крапивница (синдром Шницлера)
  • Феномен Рейно
  • Сетчатое ливедо
  • Акроцианоз

Застойная сердечная недостаточность является необычным проявлением, ее часто сопровождает вздутие яремной вены, перемещенный верхушечный толчок и аномальные звуки в легких.

Периорбитальные массы, которые могут возникнуть в результате инфильтрации злокачественных клеток в ретро-орбитальные структуры и слезные железы, также были описаны у некоторых пациентов. Это может привести к экзофтальму и параличу зрительного нерва. Костные поражения и амилоидоз встречаются редко.

Макроглобулинемия Вальденстрема. Диагностика

Пациент с макроглобулинемией Вальденстрема

Пациент с макроглобулинемией Вальденстрема

Проявления макроглобулинемии Вальденстрема изменчивы. Больные, которые обращаются за помощью с необъяснимой усталостью и слабостью, неврологическими симптомами, необъяснимыми кровотечениями, офтальмологическими нарушениями и невропатиями, должны подозреваться на макроглобулинемию Вальденстрема, особенно потому, что симптомы повышенной вязкости могут быть опасными для жизни. Электрофорез белка, количественное измерение иммуноглобулина и гипервязкости имеют решающее значение в диагностике.

Лабораторная диагностика макроглобулинемии Вальденстрема зависит от фиксации значительного увеличения моноклональных IgM и от выявления злокачественных клеток (обычно в пробах костного мозга). Нормохромная анемия, лейкопения и тромбоцитопения также часто наблюдаются у пациентов. Анемия является наиболее частой находкой, она присутствует у 80% пациентов с симптоматической макроглобулинемией Вальденстрема.

Макроглобулинемия Вальденстрема. Лечение

Пациенты, которые отвечают критериям макроглобулинемии Вальденстрема, но без повреждения органов-мишеней, считаются теми, кто имеет вялотекущее заболевание. Для бессимптомных пациентов лечение не указывается (как правило), но они должны проходить регулярные и тщательные обследования. Гипервязкость с неврологическими или офтальмологическими нарушениями, периферическая невропатия, амилоидоз, симптоматическая криоглобулинемия, цитопении и прогрессивная анемия являются показаниями к инициации лечения. Современные методы лечения этого заболевания включают:

  • Плазмаферез (для пациентов с симптоматической гипервязкостью)
  • Ибрутиниб
  • Ритуксимаб (антитело против CD20)
  • Аналоги пуриновых нуклеозидов
  • Алкилирующие агенты
  • Талидомид
  • Бортезомиб
  • Эверолимус
  • Алемтузумаб
  • Интерферон альфа
  • Комбинированная терапия
  • Высокие дозы химиотерапевтических препаратов
  • Пересадка костного мозга

Лицам с синдромом повышенной вязкости требуется неотложная помощь, большинство других пациентов можно лечить амбулаторно. Периодические медицинские обследования (выявление признаков органомегалии, обычные биохимические анализы, определение уровня сывороточного парапротеина, вязкости сыворотки и анализы коагуляции) должны выполняться регулярно.

Макроглобулинемия Вальденстрема. Прогноз

Исследователи установили, что даже несмотря на эволюцию в лечении этого расстройства, значительного улучшения прогноза для пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема не было достигнуто. Неблагоприятные прогностические факторы включают:

  • Возраст старше 65 лет
  • Гемоглобина менее 10 г/л
  • Уровень альбумина менее 4,0 г/дл
  • Повышение уровня бета-2-микроглобулина

Наиболее важные причины смерти:

  • Прогрессирование пролиферативного процесса
  • Инфекции
  • Сердечная недостаточность
  • Почечная недостаточность
  • Инсульты
  • Кровотечения в ЖКТ

Переход к более агрессивному иммунобластному варианту встречается реже (6% случаев).