» » » Патогенез инфаркта миокарда и роль тромбоза


За последние 40 лет наше понимание патогенеза инфаркта миокарда развилось и позволило разработать новые стратегии лечения, которые значительно улучшили выживаемость. За прошедшие годы произошел радикальный сдвиг в терапии от пассивного заживления инфаркта через недели постельного режима к ранним выпискам, обычно в течение 2-3 дней, в результате немедленной реперфузионной стратегии и других ориентированных на рекомендации медицинских методов лечения. Тем не менее, проблемы остаются. Пациенты, у которых развивается кардиогенный шок, все еще сталкиваются с высокой смертностью в течение 30 дней (по меньшей мере, 40% пациентов).

Роль тромбоза как причины ОИМ (острый инфаркт миокарда) обсуждалась десятилетиями в 20-м веке до 1970-х годов, когда он был четко установлен как причина почти всех ОИМ, обнаруженных при вскрытии, и большинства крупных ОИМ, присутствующих клинически. Атеросклероз с последующим воспалением является наиболее распространенным и наиболее важным фактором возникновения тромбоза. Кардинальной особенностью атеросклероза является эндотелиальная дисфункция. Атеросклероз – это хронический воспалительный процесс внутренней стенки (интимы) артерий среднего и крупного размера, в который вовлечены сосудистые эндотелиальные клетки, моноциты, макрофаги, Т-лимфоциты, клетки гладких мышц сосудов, липиды и тромбоциты. Атеросклеротические поражения начинаются как утолщение интимы в стенках коронарной артерии или как жировые полосы. Со временем образуются либо толстые, либо тонкие фиброзные атеромы с липидным ядром.

Атеросклероз начинается, когда липопротеин низкой плотности (ЛПНП) попадает в интиму и окисляется, что приводит к образованию каскада воспалительных цитокинов, ферментов и молекул клеточной адгезии. Этот процесс приводит к привлечению Т-лимфоцитов и моноцитов в субинтимальное пространство. Накопление окисленных ЛПНП еще сильнее повреждает эндотелиальные клетки и приводит к увеличению выработки свободных радикалов, полученных из цитокинов и кислорода, в субинтимальное пространство. Окисленный ЛПНП впоследствии поглащается макрофагами и превращается в пенистые клетки. Со временем клетки гладких мышц мигрируют из среды в интиму, а липиды накапливаются под фиброзной оболочкой, состоящей из клеток гладких мышц сосудов, эластина и коллагена. Кроме того, было показано, что слабое воспаление, которое сопровождается повышенным уровнем С-реактивного белка, независимо от уровня ЛПНП, способствует развитию событий в миокарде и, следовательно, считается, что оно способствует формированию и прогрессированию атеросклеротического заболевания. Как уже упоминалось, воспалительные клетки такие как макрофаги и Т-лимфоциты играют непосредственную роль в формировании и дестабилизации атеросклеротических бляшек. Воспаление также косвенно активирует внутренние и внешние каскады свертывания, что дополнительно способствует образованию и дестабилизации атеросклеротических бляшек.

Эрозия бляшек – еще одна причина коронарного тромбоза, которая встречается реже, чем разрыв бляшек. В этом случае тромб происходит от дефекта в эндотелиальном слое, который покрывает внутреннюю стенку всех кровеносных сосудов. Эрозия бляшек, как правило, имеет меньше воспалительных клеток по сравнению с разорванной бляшкой. Третий механизм образования тромба, который встречается еще реже (вероятно, наблюдается в <10% случаев), возникает, когда кальцифицированный узелок выступает через тонкий фиброзный колпачок и приводит к агрегации тромбоцитов и образованию тромба. Эти наблюдения были подтверждены in vivo первоначально с помощью коронарной ангиографии, выполненной во время острого трансмурального инфаркта, который подтвердил первостепенную важность тромбоза как причины ОИМ, а затем с помощью внутрисосудистых устройств, таких как оптическая когерентная томография, выполненная непосредственно перед имплантацией коронарного стента во время острого приступа.