» » » » Токсический эпидермальный некролиз


Токсический эпидермальный некролиз является редким и потенциально опасным для жизни дерматологическим расстройством. Это расстройство характеризуется распространением эритемы, некрозом и буллезной трансформацией эпидермиса и слизистых оболочек, в результате чего, может развиться сепсис и / или может наступить смерть. Поражения слизистых оболочек могут привести к желудочно-кишечным кровотечениям, дыхательной недостаточности, к зрительным и мочеполовым осложнениям.

Токсический эпидермальный некролиз наиболее часто развивается после приема некоторых медицинских препаратов. Тем не менее, есть другие расстройства и состояния, которые также могут быть потенциальной причиной развития токсического эпидермального некролиза, в том числе инфекции, злокачественных новообразования и прививки. Токсический эпидермальный некролиз является достаточно своеобразным состоянием и его появление, так же как и течение, предсказать трудно. Токсический эпидермальный некролиз всегда развивается на более чем 30% поверхности тела. Основная система классификации токсического эпидермального некролиза основана на морфологии поражений кожи. Эта система включает в себя следующие харрактеристики:

  • Токсический эпидермальный некролиз с пятнами
  • Токсический эпидермальный некролиз без пятен
  • Перекрытие синдрома Стивенса-Джонсона (этот синдром очень похож на токсический эпидермальный некролиз, но он поражает менее 10% поверхности тела)

Токсический эпидермальный некролиз с пятнами определяется как то состояние, при котором появляются широкие и неправильной формы эритематозные или пурпурные макулы с пузырями. Эти макулы могут покрыть как определенную часть так и все тело. Со временем, эти пузыри могут начать сливаться вместе, а это в свою очередь может привести к отделению эпидермиса и к образованию эрозий на более чем 30% от всей площади поверхности тела.

Токсический эпидермальный некролиз без пятен определяется большими площадями эритемы без образования каких-либо пузырей и других поражений.

Перекрытие синдрома Стивенса-Джонсона характеризуется широким распространением эритематозных или пурпурных макул с пузырями по всей или только части поверхности тела. Пузыри сливаются и в результате происходит отделение эпидермиса с образованием эрозий на 10-29% всей площади поверхности тела.

Историческая справка

Алан Лайелл впервые описал токсический эпидермальный некролиз в 1956 году в качестве «поражений, напоминающих ожоги кожи.» И действительно, это дерматологическое состояние характеризуется широкой потерей эпидермиса, которое очень похоже на тяжелые ожоги. Но раньше всех на это расстройство обратил своё внимание Дебре в 1939 году.

Токсический эпидермальный некролиз. Фото


Результаты интенсивного лечения токсического эпидермального некролиза (длительность терапии - 15 дней)

Результаты интенсивного лечения токсического эпидермального некролиза (длительность терапии - 15 дней)

Тот же пациент

Тот же пациент


Токсический эпидермальный некролиз. Эпидемиология

Во всем мире, средняя ежегодная заболеваемость токсическим эпидермальным некролизом составляет 0,4-1,3 случаев на миллион человек.

Токсический эпидермальный некролиз. Причины

Токсический эпидермальный некролиз вызывается лекарствами или инфекцией, но в некоторых случаях он может быть идиопатическим. Лекарства являются основной причиной развития этого расстройства. Большое количество лекарств может привести к развитию токсического эпидермального некролиза, в том числе: антибиотики, противоэпилептические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, ампициллин, аллопуринол, кортикостероиды и антиретровирусные препараты невирапин и абакавир. Антибактериальные препараты, связанные с токсическим эпидермальным некролизом включают:

  • Сульфаниламиды (4,5 человека на миллион принимающих эти препараты в неделю)
  • Хлорамфеникол
  • Макролиды (например, эритромицин)
  • Пенициллины
  • Хинолоны (например, ципрофлоксацин, тровафлоксацин)

Противосудорожные:

  • Фенобарбитал
  • Фенитоин
  • Карбамазепин
  • Вальпроевая кислота
  • Ламотригин

Нестероидные противовоспалительные препараты:

  • Фенилбутазон
  • Оксикамы (например, пироксикам, теноксикам)
  • Ибупрофен
  • Индометацин
  • Сулиндак
  • Толметин

Таким образом, подробная история лечения любых болезней пациента и то чем именно их лечили, будет важной информацией для врача и жизненноважной для пациента. На сегодня уже известно, что более 220 различных препаратов вызывают это расстройство.

Инфекционные агенты (микоплазма пневмонии, вирус герпеса, гепатит), прививки, пересадка костного мозга или пересадка твердых органов также были связаны с развитием токсического эпидермального некролиза.

Токсический эпидермальный некролиз. Патофизиология

Патофизиология токсического эпидермального некролиза не выяснена. Однако, различные теории уже получили широкое признание. Токсический эпидермальный некролиз, как полагают, является результатом иммунной реакции, которая направлена ​​на разрушение кератиноцитов, экспрессирующих чужеродные антигены.

Токсический эпидермальный некролиз имитирует реакции гиперчувствительности с характерной задержкой реакции на начальном этапе и с более быстрым реагированием при повторном воздействии возбудителя.

Широкое распространение эпидермолиза и пузырей является результатом гибели кератиноцитов. Тем не менее, количество воспалительных Т-клеток в коже больных является переменным и, возможно, слишком низким.

Токсический эпидермальный некролиз. Фото


Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз


Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз


Токсический эпидермальный некролиз. Симптомы и проявления

Пациенты с токсическим эпидермальным некролизом описывают своё общее состояние таким, каким оно бывает у лиц с инфекцией вируса гриппа:

  • Недомогание
  • Сыпь
  • Лихорадка
  • Кашель
  • Артралгия
  • Боль в мышцах
  • Ринит
  • Головная боль
  • Анорексия
  • Тошнота и рвота, с или без диареи

Другие продромальные симптомы и признаки включают конъюнктивит (32%), фарингит (25%) и зуд (28%). Продромальные симптомы и признаки длятся от 1 дня до 3 недель. На начальном этапе, кожные высыпания определяются плохо. В течение от часа до нескольких дней, сыпь сливается в одно целое с образованием пузырей и эпидермальных листообразных образований. Чаще всего, эти поражения развиваются на туловище и лице. Боль в месте кожных поражений является преобладающим симптомом и ее тяжесть часто пропорциональна к внешнему виду поражений (особенно в начальной стадии этого расстройства).

Развитие эрозий слизистой оболочки (у 90% пациентов), как правило, предшествует развитию поражений кожи. Наиболее часто страдает слизистая оболочка ротоглотки, а затем глаз и половых органов. В ротовой полости, как правило, ощущается боль или жжение.

Что касается области вокруг глаз и самих глаз, то у пациентов часто наблюдаются острый конъюнктивит, эрозии роговицы и язвы. Эрозии в генитальной области могут привести к болезненности мочеиспускания. Другие слизистые поверхности, например, пищевода, желудочно-кишечного тракта, или эпителий дыхательных путей, могут быть также затронуты. Бронхиальное эпителиальное шелушение может привести к одышке и гипоксии.

Физическое обследование

Кожные проявления представляют собой болезненные / жгучие, теплые, эритематозные, кореподобные пятна. Они начинают появляться на коже лица и грудной клетки. Эти пятна будут увеличиваться до тех пор, пока они не распространятся по всему телу. Затем, эти поражения кожи сливаются в одно целое. После чего появляются характерные влажные, денудированные области дермы. Образование эрозий слизистых оболочек часто предшествует развитию эпидермального некролиза.

Положительный знак Никольского очевиден (при легком надавливании пальцем на эпидермальную поверхность, эпидермис легко отделится от подстилающей поверхности). Как правило, эритема быстро спрогрессирует до эпидермолиза, после чего, этот процесс будет остановлен (в течение 2-3 дней). На месте разорванных пузырей могут образоваться обширные геморрагические эрозии с серовато-белыми язвами. Чаще всего, такие геморрагические корки встречаются на губах.

Что касается глаз, то тяжесть проблем может сильно варьироваться, а это может привести или к мягкому воспалению конъюнктивы или к эрозиям, выделениям гнойного экссудата или к образованию дифтерического образования. Поражение эпителия дыхательных путей может привести к бронхиальной гиперсекреции, гипоксемии, к отеку легких, бактериальной пневмонии или к облитерирующему бронхиолиту.

Токсический эпидермальный некролиз. Диагностика

Токсический эпидермальный некролиз – это клинический диагноз, он подтверждается на основе гистологического анализа поврежденной кожи. Биопсию кожи необходимо провести еще на ранней стадии болезни, это имеет важное значение в постановке точного диагноза и в составлении определенных терапевтических методик.

Токсический эпидермальный некролиз. Лечение

Для успешного лечения этого расстройства, врачам потребуется быстро и правильно определить само расстройство и все возможные возбудители. Основой лечения является поддерживающая терапия, которую необходимо продолжать до тех пор, пока эпителий пациента не регенерируется. Меры поддержки включают в себя: изоляция пациента, контроль жидкостей и электролитов, хорошее питание, контроль боли и защитные повязки. Раннее перенаправление пациентов в ожоговый центр или в центр интенсивной помощи может уменьшить риск развития инфекций, смертность и продолжительность госпитализации.

Вывод лекарств из организма (если они будут идентифицированны) необходимо провести как можно скорее. Согласно результатам одного наблюдательного исследования, смертность пациентов можно снизить с 26% до 5%,если пациент будет находиться под воздействием препаратов с коротким сроком полувыведения и если эти препараты будут выведены из организма не позднее, чем за день до развития волдырей или эрозий.

Токсический эпидермальный некролиз. Осложнения

Основные осложнения, как правило, ограничиваются пострадавшими органами и системами (то есть, кожа и слизистые оболочки). Основные осложнения включают:

  • Изменения в пигментации кожи
  • Потеря и дистрофия ногтей
  • Ангидроз (неспособность потеть)
  • Рубцы, облысение и гипертрофированное рубцевание
  • Высыхание кожи, в результате чего развиваются глубокие кожные трещины
  • Хроническая ксеростомия
  • Стриктуры пищевода
  • Вульвовагинальные синехии
  • Фимоз
  • Хронические эрозии слизистой оболочки рта и половых органов

Токсический эпидермальный некролиз. Прогноз

По разным оценкам, смертность варьируется от 10 до 70%. Прогноз будет зависеть от качества ухода за пациентом и от того, как быстро будет начато лечение. Сепсис и мультисистемная органная недостаточность являются основными причинами смерти. Потеря эпителия также может может сделать человека уязвимым к бактериальным и грибковым инфекциям. Отторжение многослойного эпителия слизистых оболочек может привести к желудочно-кишечным кровоизлияниям, дыхательной недостаточности и к повреждениям мочеполовой системы. Из-за значительной потери жидкости и из-за неспособности переносить пероральный прием пищи, пациент может развить гиповолемию, острый тубулярный некроз и шок.

Возраст, площадь пострадавшего эпидермиса и сывороточные уровни мочевины, являются наиболее важными прогностическими факторами токсического эпидермального некролиза. Уровень смертности у детей значительно ниже чем у взрослых. Пожилые пациенты имеют плохой прогноз. Другие отрицательные прогностические факторы включают:

  • Повышенные уровни креатинина
  • Нарушенное дыхание
  • Тромбоцитопения
  • Лимфопения
  • Нейтропения
  • Лейкопения
  • Сепсис